wpadka, nawrót, uzależnienie, dlaczego tak trudno przestać?

 

wpadka, nawrót, uzależnienie, dlaczego tak trudno przestać? Co dzieje się podczas nawrotu? jakie są rodzaje nawrotów i jak sobie radzić?

 

Substancja, Alkohol, Granie

 

Uwaga, piszę o zażywaniu substancji ale mam tutaj na myśli rownież alkohol a także zachowania uzależnieniowe (np. hazard, czy granie online). Po prostu ciągłe pisanie: “zażywanie/picie/angażowanie się w zachowania uzależnieniowe” komplikowałyby niepotrzebnie pisanie i czytanie.

Kiedyś, a i dzisiaj nadal istnieją takie osoby, uważano że leczenie uzależnień to zero jedynkowa sytuacja, albo pijesz albo nie pijesz, od dzisiaj i na zawsze! Mówiono:

  • nie możesz być trochę w ciąży!
  • wyrzucano z terapii po 1 złamaniu abstynencji (wpadce).

Jednak badania naukowe totalnie temu podejściu przeczą bo wpadki to raczej typowa droga wychodzenia z uzależnienia niż jego przekreślenie.

 

Znowu ta praktyka oparta na dowodach (EBP)

 

Nie jest to jedyny przykład gdzie potoczne mędrkowania zastępują prawdziwą wiedzę. Jednak jeśli chcemy coś tu zmienić, musimy coś robić w tym kierunku. Na przykład pisać artykuły o tym jak ważna jest nauka i praktyka oparta właśnie na niej; wymagać leczenia opartego na dowodach naukowych; postować na naszych social mediach odpowiednie treści; rozmawiać o tym, że malowanie mandali jest naprawdę ekstra i nawet może pomagać w ćwiczeniu uważności, no ale jednak nie jest to metoda uznana przez naukę w leczeniu depresji.

Tutaj sobie tak o tym gadamy, ale to są dramaty wielu ludzi, którzy błąkają się od gabinetu do gabinetu i latami nie dostają dobrego leczenia i cierpią!
W przypadku uzależnień nierzadko wyrzucenie z terapii może prowadzić do pełnego nawrotu i w konsekwencji nawet śmierci. To bardzo ważne rzeczy!

 

Przestać i nie zacząć ponownie

 

Jakiś mądry człowiek powiedział kiedyś, że nie sztuką jest przestać, sztuką jest nie zacząć ponownie. Myślę, że jest w tym pewna prawda, choć dla wielu osób które dopiero zaczynają myśleć nad porzuceniem swojego uzależnienia czasami jeden dzień bez substancji wydaje się trwać wieki. Dla tych osób pierwsze udane próby abstynencji są naprawdę wyczynem na miarę psychicznego nobla.

 

Dobry nastrój nie unieważnia cierpienia!

 

Swoją drogą muszę tu dorzucić pewną refleksję ze swojej praktyki (tak, wiem, górnolotnie dość, ale wiecie że mam pewne skłonności do pompatyczności ;)). Mianowicie część z wrażliwych osób z którymi pracuję boi się, że jeśli okażą pozytywne emocje, czy doświadczą lepszego nastroju to od razu wykreśli ich cierpienie, unieważni odmęty horroru w jakim na codzień żyją. Chciałabym przypomnieć że czas jest naprawdę względny.

 

Czas jest tak bardzo względny

 

Przypomnijcie sobie jak długo się czeka aż ktoś odpisze po udanej randce i ukróci katusze niepewności; ile trwa oczekiwanie na lekarza kiedy zwijasz się z bólu na podłodze SORu; jak bardzo nie daje się wytrzymać niekończącego się poczucia wstydu, kiedy coś odwaliliśmy (zresztą najczęściej głównie naszym własnym zdaniem).

Dlatego pamiętajcie, że 3 dni dobrego humoru nie unieważniają tej godziny w których uważaliście że już nie da się wytrzymać tego wszystkiego. Siła takich przeżyć i właśnie okrucieństwo czasu który wlecze się wtedy jak polski pociąg sprawiają że nie da się tego zrównoważyć.

 

Uważajcie na unieważnianie

 

Tak samo w uzależnieniu, ktoś może mieć dobre dwa tygodnie, ale potem ma jeden dzień podobny do drugiej części Aliena. Dlatego, jeśli wspieracie jakąś osobę bliską, nie wylatujcie od razu z:

  • O, widzę że już dobrze się czujesz,
  • teraz, jak już sobie radzisz to…
  • już tyle chodzisz na terapię, chyba powinnaś przestać, widzę że jest dobrze.

Kiedy osoba wrażliwa usłyszy coś takiego, zaczyna się bać że utraci te skrawki wsparcia które dostaje kiedy źle się czuje (tak, skrawki, raz: często są to naprawdę skrawki a nawet pojedyncze nitki, dwa: niektóre z tych osób są tak poranione, że każda ilość balsamu jest zbyt mała). Boi się też, że wymagania wobec niej wzrosną a może nie być na to gotowa.
Efekt jest taki, że wciąż unieważniana osoba w pewnym momencie może zacząć ukrywać przed wami swoje dobre samopoczucie!

 

Czas, cierpliwość i akceptacja

 

Piszę o tym, bo czas, cierpliwość i wytrzymywanie cierpienia są kluczowe, by wygrać z uzależnieniem. Dzieje się tak z kilku powodów:

  • na początku głód substancji/zachowania jest bardzo silny i częsty, ale z czasem to się zmienia;
  • głód/impuls trwa wcale nie tak długo, ale jest dojmujący i daje wrażenie że będzie trwał wiecznie;
  • przez jakiś czas może towarzyszyć nam anhedonia, nic nie będzie sprawiało przyjemności.
  • nasz mózg potrzebuje czasu by się odbudować (na tej stronie grafika która pokazuje jak taki proces przebiega w przypadku metaamfetaminy).

Ale dobra, to były moje wynurzenia a teraz przejdźmy do tego co mówi nauka a dokładnie Marlatt i Gordon oraz ich podejście oparte na przeciwdziałaniu nawrotom.

 

Czym są nawroty?

 

Jak czytamy w naszej kochanej wikipedii (a propos wrzućcie im czasami jakiś napiwek):

Nawrót choroby – ponowne wystąpienie objawów choroby po okresie poprawy.

Według naukowców 40-60% osób uzależnionych doświadczy nawrotu, w innych chorobach jest podobnie np. dla:

  • nadciśnienia to 50-70% a
  • w astmie 50-70% (NIDA 2022)

 

Rodzaje nawrotów w uzależnieniu

 

Praktycy wyróżnili trzy rodzaje nawrotów, które miałyby następować stopniowo jeden po drugim: • emocjonalny • psychiczny •  fizyczny.

 

Nawrót Emocjonalny (etap 1.)

 

Tutaj dokładnie pamiętam ostatnią wpadkę, która była tak dotkliwa dla mnie, że absolutnie nie wyobrażam sobie by wrócić do zażywania. Jestem pewna na 100% że nigdy, przenigdy nie wrócę do swojego uzależnienia. Jestem przekonana że ten problem mnie już nie dotyczy.

To dość niebezpieczne przekonanie bo zamiast zapobiegać i planować na różne trudne sytuacje ja ślepo wierzę w to co mówi mój umysł (a przecież to on jest właśnie problemem!). Słuchanie mędrkowania własnego umysłu w uzależnieniu to jakby prosić o poradę z języka polskiego cudzoziemca który dopiero uczy się naszego języka.

W tym etapie nawrotu mogę zrezygnować z terapii, albo tylko udawać że w niej uczestniczę (nie angażować się), izolować się, skupiać się na problemach innych ludzi, może pogorszyć się mój sen (np. mogę wracać do dawnego “imprezowego” trybu gdzie noc zamienia się z dniem) mogę też mieć problemy z jedzeniem czy stany depresyjne.

 

Nawrót Psychiczny (etap 2.)

 

Tutaj szarpię się: brać? nie brać! może wrócić do poprzedniego życia? NIE, nie rób tego!
Abstynencja na początku może być czymś ekstra fajnym, bo rano głowy nie rozsadza mi kac, nie gubię telefonów, nie mam moralniaków po seksualnych wyskokach nad ranem, nie tracę pieniędzy, czas przestaje mi uciekać przez palce i wiele innych. Niestety człowiek ma coś co się nazywa hedonistyczną adaptacją, przyzwyczajamy się do lepszych warunków i szybko przestajemy je doceniać.

Abstynencja często wiąże się z wielkimi poświęceniami, weźmy chociażby samotność. Wśród innych hazardzistów czułam się jak w wielkiej rodzinie, zawsze były wspólne tematy, wspólne przeżycia. Iluzoryczne wprawdzie ale namacalne poczucie bliskości, a teraz zostałam sama jak palec. Nie mam z kim gadać, nie mam dokąd iść, nie wiem co zrobić z wolnym czasem. Nic dziwnego, że mogę zatęsknić za poprzednim życiem. A ponieważ mój umysł jest zawsze o krok przede mną a z perspektywy mózgu uzależnienie, wyrzut dopaminy, serotoniny (Campbell-Meiklejohn, 2011) jest czymś przyjemnym to nagle będę pamiętać same pozytywne aspekty hazardu.

Na tym etapie mogę już zacząć planować wpadkę, wymyślać misterne plany jak zażyć a jednocześnie zachować kontrolę, albo zminimalizować negatywne konsekwencje. Być może będę kłamać i już tylko czekać na odpowiednią okazję.

Będę potrzebować żelaznej woli i wielkiej ilości wsparcia by nie przejść do kolejnego, ostatniego etapu:

 

Nawrót Fizyczny (etap 3.)

 

Najpierw przekonałam się, że nie mam przecież problemu (etap 1), następnie ponakręcałam się jak to będzie fajnie i zaplanowałam wpadkę (etap 2). Teraz muszę wypić to piwo którego sobie naważyłam. Oczywiście zawsze mam szansę powiedzieć sobie STOPP, zatrzymać się i wrócić do abstynencji ale na tym etapie jest to arcytrudne. Lepiej zrobić wszystko, by nie dopuścić do tego etapu.

 

Nawrót vs Wpadka

 

Myślę, że warto rozróżniać pomiędzy zwykłą wpadką a tragicznym nawrotem. W podejściu opartym na zapobieganiu nawrotom jest to ważne rozróżnienie.

  • Wpadka to krótkotrwałe zażywanie,
  • nawrót to kiedy wracam na dłuższy czas do poprzednich nawyków, kiedy stwierdzam: walić tą abstynencję
  • Wpadka to coś z czego mogę szybko się wygrzebać, z nawrotem może być o wiele ciężej.

To nie znaczy że wpadka nie jest niebezpieczna, przecież nigdy nie wiem co będzie wpadką a co nawrotem, takie rzeczy wiem zwykle dopiero po tym jak się już zakończą. Większość nawrotów zaczyna się zgodnie z filozofią tylko ten jeden (ostatni) raz. Wpadka jest ogromnym ryzykiem i lepiej jej unikać!

 

Abstynencja, ale od jutra

 

Tak jak nawrót to zwykle tylko ten jeden ostatni raz to abstynencję zaczynamy wyłącznie od jutra. Oczywiście najlepiej zaczynać od teraz, ale z drugiej strony droga do zmiany nie jest taka prosta jak chcielibyśmy wierzyć. Prochaska (2008) jest badaczem który stworzył transteoretyczną teorię zmiany zachowania i zidentyfikował aż pięć etapów dochodzenia do zmiany, nie jest to bynajmniej tak łatwe.

 

Abstynencja może być przerażająca

 

Tak, abstynencja może być absolutnie przerażająca. Bo jak to? zostanę ze swoimi emocjami, relacjami, problemami zupełnie na trzeźwo?!
Większość ludzi uzależnia się, bo mają już jakieś poważne problemy (Kinga pisała o tym tutaj). Bo jak wyjaśnicie to, że w nastoletniości ludzie próbują czasami dosłownie wszystkiego, ale jednak tylko mała część z nich wpada po uszy w g.? Od heroiny uzależnia się 23% osób które jej używają (s.53 Denning&Little, 2019).
Szok? No oczywiście, bo do problemów związanych z substancjami wciąż podchodzi się moralistycznie: to złe, nie wolno i tyle. Nie jest możliwe faktyczne badanie zjawisk jeśli podchodzimy do nich według takich oceniających terminów jak dobro i zło.

 

100% abstynencji

 

Z badań naukowych (powołuję się na Marshę Linehan) wiemy, że osoby które faktycznie utrzymują trwale abstynencję to te które nastawiają się na absolutnie 100% abstynencji:

  • nigdy i przenigdy nie chcę już zażywać!

Jednocześnie wiemy też że efekt złamania abstynencji (szok nawrotu) jest bardzo niebezpieczny kiedy mamy takie podejście. Bo wtedy, kiedy lekko się potkniemy podchodzimy w stylu wszystko albo nic i tym bardziej wpadamy do szamba. Dużo łatwiej wycofać się z wpadki podchodząc do niej właśnie ze współczuciem: to tylko wpadka, nic takiego się nie stało, popełnianie błędów jest tak naprawdę okazją do nauki, wyciągam wnioski,  otrzepuję się i idę dalej!

Skoro już wiemy że wpadki i nawroty to normalny proces wychodzenia z uzależnienia przyjrzyjmy się dokładnie modelowi który zawiera w sobie wnioski z tych naukowych ustaleń.

 

 

Model Marlatt i Gordona

 

 

 

(Staram się wyjaśniać rysunki ze względu na osoby niewidzące.)

a więc w tym modelu Marlatta wychodzimy od sytuacji wysokiego ryzyka (które mogą prowadzić do wpadaki/nawrotu) i mamy tu dwie drogi, jedną która prowadzi do dobrych efektów czyli zmniejszonego ryzyka nawrotu (pewniejsze zdrowienie) a druga odwrotnie. Droga sukcesu (braku wpadki) prowadzi z ryzykownej sytuacji ⇒ przez efektywne radzenie sobie ⇒ dzięki temu wzrasta poczucie własnej skuteczności ⇒ prawdopodobieństwo nawrotu maleje. Droga do wpadki/nawrotu prowadzi z ryzykownej sytuacji ⇒ przez nieefektywne radzenia sobie z tą sytuacją ⇒ mniejsze poczucie skuteczności + wysokie oczekiwania pozytywnego działania substancji ⇒ tu jest wpadka ⇒ efekty złamania abstynencji + wysokie oczekiwania pozytywnego działania substancji ⇒ wysokie ryzyko nawrotu. Wyjaśnimy sobie to krok po kroku.

 

Sytuacje o wysokim ryzyku

 

W tym (opartym na nauce) podejściu zakłada się, że najczęściej do złamania abstynencji prowadzą właśnie takie sytuacje. Kiedy osoba zaczyna utrzymywać abstynencję to zaczyna czuć się coraz pewniej i dzięki temu stawać się coraz bardziej odporna na trudne sytuacje. Niestety na szczególnie na początku (75% badanych uzależnionych od alk ma nawrót w pierwszym roku, Miller, 1980)  istnieją typowe zdarzenia które mogą nam zagrozić:

  1. intrapersonalne sytuacje ryzykowne: negatywne stany emocjonalne (złość, lęk, samotność, depresja, nuda) są powiązane z najwyższą ilością wpadek;
  2. sytuacje które dotyczą innych ludzi, stres i konflikty interpersonalne (więcej niż połowa wpadek);
  3. presja społeczna, namawianie, bycie wśród ludzi którzy zażywają (20% wpadek);
  4. pozytywne emocje, bodźce związane z substancją (filmy, reklamy, letnie ogródki), stosowanie “silnej woli” do walki z uzależnieniem. Jednak w przypadku np. uzależnienia od opiatów bodźce związane z substancją (nawet tak wydawałoby się daleko związane jak pieniądze) mogą powodować bardzo silne reakcje a nawet głód (Marlat i Donovan, 2007).

 

Używki i regulowanie emocji

 

W DBT uważamy że ludzie radzą sobie z emocjami w różny sposób, wielu z nas reguluje emocje:

  • jedzeniem -sławne obrazy z filmów, gdzie (zwykle dziewczyny) mają doła i zajadają się kubełkami lodów;
  • imprezy integracyjne gdzie często spoiwem integracji jest alkohol;
  • osoby które żeby poradzić sobie z kryzysem w związku rozpoczynają romans;
  • kupowanie motoru z okazji kryzysu średniego;

To mocno osadzone w naszej kulturze i zresztą to działa, bo zarówno jedzenie jak i seks powoduje wyrzut dopaminy, a używki to już zalewają nam mózgu całkowicie. Jednak nie każde używanie substancji czy zachowanie od razu oznacza że mamy problem.

Dlaczego tak jest że niektórzy robią to częściej? Bo słabiej regulują emocje, to nasze podejście. Uważamy że osoba na przykład z borderline nie radzi sobie ze swoimi emocjami i zna tylko niekorzystne na długą metę metody.

 

Uzależnienie i problemy współwystępujące czyli Intrapersonalne Sytuacje Ryzykowne

 

Dlatego właśnie żeby poradzić sobie z uzależnieniem często konieczne jest ogarnięcie tego co leży u jego podstawy. Żeby nie być gołosłowną pokażę wam kilka statystyk:

Więc jeśli wasze wpadki wynikają z powodów intrapersonalnych (czyli wewnętrznych) to idźcie po pomoc, która to weźmie pod uwagę!

 

Radzenie sobie z sytuacją ryzykowną

 

Mimo że w modelu Marlatta sytuacja ryzykowna jest bezpośrednim powodem to jeśli mamy dokładnie się temu przyjrzeć chodzi tak naprawdę o naszą reakcję na takie zdarzenie. Jeśli potrafimy efektywnie się zachować to oczywiście unikniemy wpadki. Mogę na przykład:

Osoby które dobrze sobie radzą w trudnych sytuacjach zwiększają swoje poczucie własnej skuteczności i radzą sobie coraz lepiej.

 

Oczekiwania Efektów działania substancji

 

W badaniach ze studentami ci którzy najwięcej piją to ci sami którzy uważają że efekt alkoholu będzie najbardziej czadowy czy jak tam teraz studenci się wyrażają. Oczekują oni głównie czadowości umniejszając wszelkie efekty dnia następnego nie mówiąc już o poważniejszych konsekwencjach niż kac. Szczególnie jest to ryzykowne kiedy osoba spożywa coś w ramach samoleczenia, by poradzić sobie z poważnymi problemami emocjonalnymi. Wtedy najczęściej całkowicie ignoruje dalsze konsekwencje i skupia się na bezpośrednim poradzeniu sobie np. ze stresem.

 

Wpadka nie musi być nawrotem

 

Wiemy już że każda wpadka stanowi ogromne ryzyko nawrotu ale nie jest z nim tożsama. Marlatt bardzo to podkreśla i również intuicyjnie ma to dla nas sens. Przecież czymś innym jest jednorazowe upicie się (nawet do nieprzytomności), a powrócenie do swoich najgorszych nawyków np. picia codziennego, zawalania pracy, relacji, awanturowania się, czy jeżdżenia samochodem pod wpływem i uznania że w ogóle abstynencja mnie już nie interesuje.

Poza tym musimy zapamiętać że w każdej chwili, zawsze i wszędzie mogę się wycofać, powiedzieć sorry gościu ale ja dzisiaj o d p a d a m! Mogę nawet powiedzieć mu spierdalaj! w takiej sytuacji wszystkie chwyty są dozwolone. Walczę o swoje życie i wszystko inne nie ma znaczenia. Wszystkim innym zajmę się kiedy ogarnę fundament swojego życia.

 

Budowa domu

 

Domu też się nie buduje w stylu impresjonistycznym: walnę cegłę na 3 piętro, teraz framugę przyczepię, teraz kawałek wanny szybko wstawię, tutaj machnę kawałek tarasu, ooo a teraz zajmę się schodami na drugim piętrze i rzucę paroma dachówkami, albo jeszcze jednocześnie kupię kilka dywanów i zasłon. Nawet w moim ulubionym House Flipper to by nie przeszło (to gra którą pokochałam podczas pandemii i dzięki której, bez fałszywej skromności, możemy śmiało powiedzieć że stałam się ekspertką w dziedzinie budownictwa).

Tak się nie ogarnia swojego życia. Musimy do znudzenia kopać te fundamenty i kopać i wytrwale robimy w kółko to samo (ćwiczymy nowe zachowania) i dopiero jak coś zbudujemy u podstawy to możemy nieśmiało, delikatnie rozpocząć 2 etap budowlanki.

Dlatego lubię DBT bo tam bardzo wyraźnie się to podkreśla. Że w terapii mamy pewne priorytety.

 

Etapy w terapii dialektyczno-behawioralnej

 

 

ten sam schemat możemy zastosować do zmian które usiłujemy wprowadzić sami. Wrócimy może do tego w drugim odcinku. Tymczasem co Marlatt mówi o szoku złamaniu abstynencji?

 

Efekt Złamania Abstynencji (szok nawrotu)

 

Niestety, ale klasyczna terapia, czy programy samopomocowe które upierają się przy 100% abstynencji, niektórzy mówią nawet że 1 wpadka przekreśla cały uprzedni postęp, szkodzą osobom uzależnionym. Znowu to dość logiczne, że jeśli wierzę w to, że jedno upicie się sprawia że spadam wszystkie swoje levele i zaczynam od początku no to po co mam się wysilać i w pocie czoła rzucać to kolejny raz?

To właśnie efekt złamania abstynencji może sprawić, że wpadka zamieni się w nawrót. Osoby które doświadczają tego efektu:

  • wierzą że wpadka to ich wina, bo są beznadziejni, mają słabą wolę (nigdzie nie widziałam treningów woli, chociaż przy tych wszystkich dziwnych metodach coachingowych nie zdziwiłabym się gdyby takie się odbywały, tymczasem silna wola to mit-genialny artykuł o tym).
  • Uważają że są tak fatalni, że nie da się tego już zmienić “nigdy nie uda mi się przestać”, to po co się starać? to już przesądzone.
  • odczuwają koszmarny wstyd i poczucie winy. Wstyd natomiast jest emocją która uniemożliwia nam zmianę, bo ukrywa przed nami różne rzeczy. Tak nieprzyjemna jest to emocja że zrobimy wszystko by się z nią nie konfrontować – nie możemy wciągnąć wniosków ze swoich błędów bo odwracamy głowę.
  • poczucie beznadziei jest obezwładniające.

 

filmik podkradłam z tego art o silnej woli Kacpra Chmielowca który już wyżej reklamowałam, zajrzyjcie tam bo naprawdę warto

 

Mamy Prawo do Błędów!

 

Dlatego każda terapia uzależnień powinna podkreślać, że wpadka jest:

  • czymś normalnym w wychodzeniu z uzależnień
  • że mamy prawo do popełniania błędów tylko warto wyciągać z nich wnioski – że na tym w istocie polega uczenie się i zmiana.
  • Że wpadki są wynikiem sytuacji wysokiego ryzyka i błędnego zarządzania tym ryzykiem kiedy już się przydarza.

 

Radzenie sobie z uzależnieniem, wpadkami i nawrotami

 

To niestety będzie w kolejnym odcinku (bo wpisy po 8 tysięcy słów to jednak przesada), ale artykuł opublikuję naprawdę na dniach.

 

 

źródła:

Campbell-Meiklejohn, D., Wakeley, J., Herbert, V. et al. Serotonin and Dopamine Play Complementary Roles in Gambling to Recover Losses. Neuropsychopharmacol 36, 402–410 (2011). https://doi.org/10.1038/npp.2010.170
Collins, S.E., Witkiewitz, K. (2013). Abstinence Violation Effect. In: Gellman, M.D., Turner, J.R. (eds) Encyclopedia of Behavioral Medicine. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4419-1005-9_623
Patt Denning , Jeanne Little. Pokonać nałóg. WUJ. 2019
Guenzel N, McChargue D. Addiction Relapse Prevention. [Updated 2022 May 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551500/
NIDA. 2022, March 22. Treatment and Recovery. Retrieved from https://nida.nih.gov/publications/drugs-brains-behavior-science-addiction/treatment-recovery on 2022, September 9
Marlatt, G & Parks, George & Witkiewitz, Katie. (2002). Clinical Guidelines for Implementing Relapse Prevention Therapy A Guideline Developed for the Behavioral Health Recovery Management Project. Behavioral Health Management Project.
Alan Marlatt and Dennis M. Donovan Relapse Prevention. Second Edition. 2007 Guilford
Miller W, Hester R. Treating the problem drinker: modern approaches. In: Miller WR, editor. The Addictive Behaviors: Treatment of Alcoholism, Drug Abuse, Smoking and Obesity.New York, NY: Pergamon Press; 1980.
Prochaska, J. O. (2008). Decision Making in the Transtheoretical Model of Behavior Change. Medical Decision Making, 28(6), 845–849. doi:10.1177/0272989×08327068
Trull, T.J., Freeman, L.K., Vebares, T.J. et al. Borderline personality disorder and substance use disorders: an updated review. bord personal disord emot dysregul 5, 15 (2018). https://doi.org/10.1186/s40479-018-0093-9
Regier DA, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Journal of the American Medical Association. 1990;264(19):2511–2518.
Sullivan, M. A., & Rudnik-Levin, F. (2001). Attention deficit/hyperactivity disorder and substance abuse. Diagnostic and therapeutic considerations. Annals of the New York Academy of Sciences, 931, 251–270. https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.2001.tb05783.x
Witkiewitz, Katie & Marlatt, G. (2004). Relapse Prevention for Alcohol and Drug Problems: That Was Zen, This Is Tao.. The American psychologist. 59. 224-35. 10.1037/0003-066X.59.4.224.
Zywiak, W. H., Connors, G. J., Maisto, S. A., & Westerberg, V. S. (1996). Relapse research and the Reasons for Drinking Questionnaire: a factor analysis of Marlatt’s relapse taxonomy. Addiction, 91(12s1), 121–130. doi:10.1046/j.1360-0443.91.12s1.2.x