Diagnoza kliniczna PTSD, borderline, desnos

 

Diagnoza kliniczna zaburzeń psychicznych związanych z PTSD i borderline, pomimo istniejących kryteriów i standaryzowanych narzędzi badawczych, wciąż nastręcza specjalistom wielu trudności. Wynika to ze złożoności i specyfiki w/w problemów, które, jak wspomniano, mogą u jednej osoby współwystępować, jak również ze zjawisk etykietowania i ryzyka stygmatyzacji, istniejących stereotypów społecznych i kulturowych, włączając w to stereotypy płci. Kwestie te są coraz częściej podejmowane w literaturze, zarówno w perspektywie ogólnej diagnozy psychologicznej (por. Słysz, 2008; Stemplewska- Żakowicz, 2009), czy psychiatrycznej (por. Kaplan i Cosgrove, 2004), jak i w odniesieniu do zaburzeń ze spektrum głębokiego stresu i traumy (por. Knowles, 2009; Langer, 2016).

Trauma jest zawsze warunkiem rozpoznania PTSD, lecz zajmuje również istotne miejsce w etiologii borderline. W obrębie symptomatologii PTSD obserwuje się współwystępowanie borderline z zaburzeniami lękowymi. Wiele symptomów PTSD występuje w borderline np. objawy dysocjacyjne, wybuchy złości, uczucie odrętwienia czy pustka. Niektórzy badacze sadzą, iż borderline jest odmianą PTSD, która powstała w reakcji na charakterystyczny rodzaj wydarzeń traumatycznych, np. nadużycia w sferze seksualnej w dzieciństwie, które dokonywane były przez sprawców pochodzących z najbliższej rodziny. Z końcem XX wieku toczyła się żywa dyskusja dotycząca wprowadzenia odrębnej kategorii diagnostycznej, jaką jest complex PTSD. Proponowane wtedy kryteria nakładały się na borderline. Był to motyw, który zgodnie z zasadą „brzytwy Ockhama” przeważył o niewprowadzaniu odrębnej kategorii diagnostycznej jaką był Complex PTSD do DSM-IV, a następnie do DSM-IV-TR. U większości osób o których można myśleć w kategoriach complex PTSD spełniała również kryteria jednego bądź obu istniejących już zaburzeń PTSD i/bądź zaburzenia osobowości z pogranicza borderline (por. Popiel, 2011; Knowles, 2009).

Płeć pacjenta, płeć terapeuty a diagnoza

 

Jednym z czynników wpływających na diagnozę w zakresie psychopatologii jest płeć pacjenta oraz płeć terapeuty. Z badań Śnieżyńskiego i Błażewicza (2016) wynika, iż osąd kliniczny pacjentów może być związany z płcią terapeuty. Otóż terapeuci – mężczyźni częściej ulegali w procesie diagnozowania uprzedzeniom związanym z płcią (ang. gender bias), aniżeli terapeuci – kobiety. Ponadto terapeuci – mężczyźni jako głębiej nasilone uznawali objawy pacjentów – kobiet niż pacjentów-mężczyzn. U tych ostatnich częściej dopatrywali się po pierwsze; czynników zewnętrznych generujących ich problemy psychiczne, a po drugie; pozytywnych cech i zasobów dobrze rokujących dla zdrowia psychicznego (ang. ingroup bias – przypisywanie bardziej pozytywnych cech swojej płci). Przykładowo Śnieżyński i Błażewicz (2016) poddali badaniom 74 specjalistów, w tym 44 kobiety i 30 mężczyzn zajmujących się pomocą psychospołeczną osobom potrzebującym. W grupie tej dominowali psychologowie i pedagodzy. Doświadczenie zawodowe badanych wynosiło około 13 lat. Cytowani badacze wykazali, iż badani mężczyźni bardziej ulegali uprzedzeniom związanym z płcią, aniżeli kobiety. Wobec tego ich diagnozy dla mężczyzn były łagodniejsze, zaś rokowania dla kobiet gorsze. Wyniki badań ujawniają czynnik autorytaryzmu i seksizmu w diagnozie badanych mężczyzn. Tymczasem osądy kliniczne kobiet, niezależnie od tego, czy były kierowane wobec przypadków kobiet, czy mężczyzn, były zbliżone, nie obarczone uprzedzeniami dotyczącymi płci.

Tym samym terapeuci – mężczyźni ujawnili niższy poziom obiektywizmu niż terapeuci –kobiety. Różnice te trudno jednoznacznie wytłumaczyć w oparciu o dotychczasowe badania empiryczne, natomiast wskazuje się na ryzyko seksizmu i autorytaryzmu terapeutów – mężczyzn. Te jednak należałoby poddać dalszym analizom.
W odniesieniu do osądów klinicznych przypadków Langer (2016) empirycznie wykazał nadreprezentację przypadków zdiagnozowanego borderline u kobiet o przeszłości kryminalnej. Okazało się, że te zaburzenia częściej niż u mężczyzn traktowane są jako w pewnym stopniu wyjaśniające mechanizmy zachowań antyspołecznych. Tym samym kobiety częściej mogły być poddawane nieuprawnionym oddziaływaniom zmierzającym do ich leczenia, czy terapii.
Badania Knowles (2009) wykazały z kolei, iż zaburzenie desnos nie jest diagnozowane tak często jak PTSD i borderline, a jeśli ma to miejsce to zwykle jako objaw współistniejący z nimi, nie zaś odrębny. Wpływ płci pacjenta na diagnozę u niego BPD okazał się w cytowanych badaniach niejednoznaczny, albowiem w 50% przypadków go potwierdzono, a w pozostałych 50% nie. U pacjentów – kobiet nie odnotowuje się istotnie większej liczby przypadków PTSD, choć u tych zdiagnozowanych objawy są bardziej jednoznaczne.

 

Badanie: Tendencyjność diagnozy, a wykształcenie

 

Celem badania była ocena wpływu wykształcenia kierunkowego na tendencyjność diagnozy psychologicznej na podstawie analizy przypadków. Takie ujęcie celu badania ma walor poznawczy oraz praktyczny.
W dostępnej literaturze brak jest badań nad możliwym wpływem wykształcenia kierunkowego diagnostów rozpoznających i opisujących zaburzenia ze spektrum PTSD, desnos i borderline. Tymczasem zaburzenia dotyczące stresu i traumy należą do niepokojąco nasilających się. O ile dawniej łączono je doświadczeniami weteranów wojennych, czy ofiar przemocy domowej, o tyle obecnie coraz częściej dotykają one osoby przeżywające osobiste kryzysy, dotknięte depresją, czy wypalone zawodowo (..)
Przytoczone fakty w wystarczającym stopniu przemawiają za zasadnością podejmowania badań w tym zakresie, gdyż kwestia potencjalnych błędów diagnostycznych negatywnie odbija się na postępowaniu leczniczo-terapeutycznym.

Zagadnienia prawidłowej diagnozy w psychologii klinicznej należą niezmiennie do ważnych i aktualnych zarówno w obszarze rozważań teoretycznych, jak i praktyki. Znajdują się dziś nie tylko w centrum uwagi klinicystów, psychiatrów, lekarzy, lecz także pedagogów, filozofów i etyków (por. Willig, 2001). Jednym z czynników wpływających na sposób oraz trafność rozpoznań różnych przypadków klinicznych jest posiadane wykształcenie kierunkowe diagnostów. Dzięki postawieniu prawidłowej diagnozy możliwe staje się bardziej efektywne leczenie oraz terapia, co w przypadku zaburzeń związanych z silnym stresem i zdarzeniami traumatycznymi ma nierzadko kluczowe znaczenie.
W świetle licznych doniesień wskazujących na coraz większą ekspozycję współczesnego człowieka na sytuacje trudne, stresogenne, psychiczne przeciążenia, czy wypalenie emocjonalne kwestia diagnozy psychologicznej nabiera dodatkowej złożoności i specyfiki. Za optymistyczny należy zatem uznać fakt, że wraz z postępem nauk medycznych i psychologicznych równolegle rozwija się subdyscyplina psychologii, zwana psychotraumatologią. Osoby specjalizujące się w psychotraumatologii w porównaniu z psychologami dysponują wiedzą bardziej interdyscyplinarną o głębszym rozeznaniu w chorobie jako źródle psychologicznego kryzysu (por. Borys, 2007). Wobec tego to od psychotraumatologów należałoby oczekiwać pełniejszej i bardziej trafnej diagnozy w ramach metody case study (studium przypadku).

Badana grupa diagnostów miała za zadanie wskazać na ten rodzaj zaburzenia, który najtrafniej opisywałby analizowane przypadki kobiety – A i mężczyzny – B. W obydwu analizowanych przypadkach najczęściej wskazywanym objawem diagnostycznym było zaburzenie PTSD. W przypadku A obok PTSD wskazywano również na zaburzenie osobowości typu borderline i zespołu lęku napadowego. Natomiast w przypadku B oprócz syndromu PTSD diagnozowano zaburzenie osobowości typu borderline, zaburzenie dysocjacyjne, osobowości i zaburzenie dystymiczne.
Na diagnozę zaburzenia PTSD dla przypadku A wskazywało 71% badających, co świadczy o znacznej zgodności diagnostów w ocenie tego przypadku. W mniejszym zakresie jako diagnozę dla tego przypadku wskazywano także: zaburzenie osobowości z pogranicza, zespół lęku napadowego, zaburzenie osobowości unikowej, zaburzenie dysocjacyjne osobowości, zaburzenia lęku uogólnionego oraz depresję wielką. W przypadku B na diagnozę zaburzenia PTSD zdecydowało się 82,3% badających, co świadczy o jeszcze większej zgodności diagnostycznej badanych. Rzadziej badani uznawali w tym przypadku możliwość występowania borderline, zaburzenia dysocjacyjnego osobowości, zaburzenia dystymicznego, antyspołecznego zaburzenie osobowości oraz zaburzenia somatycznego.
Statystyczna analiza danych dowiodła, iż specjalistyczne wykształcenie kierunkowe badających diagnostów istotnie statystycznie wpływało na stawianą przez nich diagnozę dotyczącą osoby oznaczonej jako przypadek A. Otóż osoby mające wykształcenie kierunkowe związane z dziedziną psychotraumatologii częściej niż osoby mające wykształcenie związane z diagnozą psychologiczną rozpoznawały w osobie oznaczonej jako przypadek A zaburzenie PTSD. Nie potwierdzono natomiast, aby wykształcenie kierunkowe badających w istotny sposób wpływało na diagnozę stawianą osobie oznaczonej jako przypadek B.
Podsumowując:
W przeprowadzonym badaniu uczestniczyło 30 studentów psychotraumatologii oraz 30 studentów diagnozy psychologicznej. Wyniki wskazują, że specjalistyczne wykształcenie kierunkowe badanych studentów jest czynnikiem istotnie statystycznie różnicującym diagnozę jednego z dwóch przypadków. Osoby mające wykształcenie w kierunku psychotraumatologii częściej rozpoznawały w osobie oznaczonej jako przypadek A zaburzenie PTSD.

Osądy kliniczne zawsze obarczone są ryzykiem nieuświadomionych uprzedzeń, wynikających nie tylko z wykształcenia kierunkowego i płci, ale także wielu innych czynników np. cech osobowości diagnosty, czy jego wcześniejszych doświadczeń zawodowych. Aby zapobiegać uprzedzeniom i tendencyjności, kwestia ta winna być szeroko włączona w proces nowoczesnej edukacji kolejnych roczników studentów kierunków związanych z profesjonalnym pomaganiem, diagnozą i profilaktyką. Jest to konieczny element kształtowania kompetencji i rozwoju zawodowego.

 

Dodatek: Opisy Przypadków

 

Przypadek A

Kasia, 34-letnia kobieta została skierowana do terapeuty po hospitalizacji po próbie samobójczej (pacjentka wzięła dużą ilość leków popijając butelką wina). To był czwarty pobyt pacjentki w szpitalu w ciągu ostatnich 2 lat. Poprzednie hospitalizacje były związane z próbami samobójczymi bądź też samookaleczeniami (przypalanie skóry zapalniczką). Kasia tłumaczyła personelowi szpitalnemu, że musi się przypalać, żeby nie stać się „szaloną”. Zauważono, że pacjentka staje się bardzo zdenerwowana w krótkim czasie, w sytuacjach mało stresujących (np. kiedy pacjentka musi czekać na skorzystanie z telefonu). Po konflikcie z innym pacjentem, pacjentka uderzała głową w ścianę, została powstrzymana. Podczas powstrzymywania przez personel, pacjentka doświadczyła wspomnień z dzieciństwa. Zaczęła płakać, że nie chce zdejmować bielizny, wołała swoją babcię, która wychowywała pacjentkę. Kasia mówiła, że jej dzieciństwo było „koszmarem”, w którym odbijała się pomiędzy krewnymi a rodzinami zastępczymi, po tym jak jej matka przebywała na kuracjach odwykowych (narkotyki) lub wchodziła w związki z agresywnymi mężczyznami. Kasia odmawiała mówienia o przyjaciołach swojej matki i jej doświadczeniach z nimi, krótko mówiąc: „Mam nadzieję, że smażą się w piekle”. Została odebrana matce po raz pierwszy kiedy miała 6 miesięcy, a potem kilkanaście razy po rażących zaniedbaniach z jej strony (niezapewnienie dziecku pożywienia i schronienia). Jako dorosła osoba Kasia zażywała narkotyki. Po tym, jak poszła na odwyk, przestała brać. Mówi, że obecnie nie zażywa ani narkotyków, ani alkoholu, poza okazjonalnym wypiciem drinka. Kasia wskazuje na swoje problemy ze snem. Często budzi się około 2-3 rano, ponieważ „nie może wyłączyć myśli i przestać przypominać sobie najgorsze chwile”. Ma często nocne koszmary, jednak rano nie pamięta ich treści. Mówi, że często boi się „wszystkiego”, bardzo łatwo przestrasza się. Opowiadała, że raz złamała nos jakiemuś mężczyźnie po tym jak ją przestraszył. Ponadto ma częste napady paniki, kiedy ma wyjść z domu. Z powodu tych ataków nigdy nie jeździ zatłoczonym metrem.
Kasia ma poważną nadwagę, mówi, że z tego powodu ma depresję i zgagę. Mówi, że ma częste bóle głowy. Jedyne co jej pomaga czuć się lepiej, to kiedy „napcha” się jedzeniem. Nie ma przyjaciół i ma bardzo sporadyczne kontakty z matką. Pracuje na częściowym etacie, mówi, że często ma problemy z koncentracją w pracy, ponieważ ciągle myśli o „wszystkich złych rzeczach, które się jej przytrafiają”. To powoduje, że często traci pracę. Sama też rzuca pracę, po tym jak wchodzi w konflikty ze współpracownikami lub szefem. W relacjach romantycznych wchodzi w podobne konflikty. To skutkuje serią krótkotrwałych, nieudanych relacji. Kasia korzystała już z terapii, jednak mówi o tym, że żaden z terapeutów jej nie rozumiał. Zwykle rzuca terapię przed jej zakończeniem, czując niezadowolenie i czując się zdradzona. Zapytana co może jej pomóc w trudnościach z jej życiem, Kasia odpowiedziała „chyba nic”. Chociaż do tej pory nigdy się nie cięła, myśli, że to mogłoby spowodować jakąś poprawę jej komfortu.

Przypadek B

Wojtek jest trochę otyłym 35-letnim mężczyznom zatrudnionym w fabryce na pełny etat. Mieszka w domu, który wynajmuje z czterema innymi mężczyznami. Większość z nich pracuje w tej samej fabryce, co Wojtek. Wojtek trafił na terapię na wniosek doradcy duszpasterskiego, który zauważył zwiększające się problemy z kontrolą złości, problemy z koncentracją i sporadyczne wybuchy przemocy w stosunku do współpracowników i współmieszkańców. Te problemy ostatnio się zaostrzyło, do tego stopnia, że zarówno współpracownicy, jak i współmieszkańcy czują się zagrożeni. Obecne problemy Wojtka ujawniły się wraz z chronicznym bólem głowy 
i bólem pleców (kręgosłupa), które są następstwem wypadku w fabryce trzy lata temu. Lekarz prowadzący Wojtka uznaje, że ten uporczywy ból pleców jest przesadny w stosunku do obrażeń, jakie odniósł Wojtek w wypadku. Po konsultacjach z fizjoterapeutą powstało podejrzenie, że ów chroniczny, narastający ból pleców jest spowodowany psychologicznymi problemami, będącymi następstwem maltretowania lub nadużywania w dzieciństwie. To podejrzenie reaktywowało wspomnienia Wojtka o długo tłumionych, ale nigdy nie zapomnianych wspomnieniach powtarzających się pobić z wykorzystaniem seksualnym przez okres co najmniej dwóch lat w wieku wczesnego dzieciństwa. Sprawcą był zaufany pracownik kościoła, zajmujący się dziećmi. Kiedy wspomnienia Wojtka zostały reaktywowane, pojawiły się objawy emocjonalnego dysstresu, połączone z uczuciem złości, wstydu, agresywnymi myślami samobójczymi oraz pragnieniem odwetu, które zaskutkowało narastającą agresją i przemocą w stosunku do współpracowników i współmieszkańców. Doświadczenia maltretowania w dzieciństwie Wojtka były skomplikowane, między innymi z powodu specjalnego, preferencyjnego traktowania jego przez sprawcę przed i po aktach wykorzystania. To seksualne wykorzystanie zbiegło się w czasie z emocjonalnym zaniedbaniem Wojtka przez rodziców i ich brakiem akceptacji dla niego, problemami 
w szkole oraz odrzuceniem przez rówieśników. Ojciec Wojtka był ministrem. Wojtek pamięta go jako srogiego i niedostępnego. Z kolei matkę postrzega jako osobę ciepłą i opiekuńczą, którą jednak rzadko widywał, ponieważ matka z powodów finansowych musiała pracować na dwóch etatach, a po powrocie często była wykończona i często chorowała.
Dla porównania sprawca zauważał Wojtka i dawał mu dużo akceptacji, uznania 
i troski. Takie specjalne traktowanie przez ważną osobę stało się źródłem dumy Wojtka 
i rywalizacji z rówieśnikami. Kiedy więc specjalny „przyjaciel” rozpoczął bicie i molestowanie w ogrodowej szopie, przy akompaniamencie zarówno pieszczot jak i poniżania, Wojtek doświadczył silnego poczucia ambiwalencji i zaskoczenia. Wojtek był niezdolny do poskarżenia się komukolwiek na „przyjaciela”, ponieważ bał się, że utraci ważną dla niego relację z „przyjacielem”. Cicho więc znosił molestowanie 
i bicie. W wieku 16 lat rzucił szkołę i zaczął pracować. Wyprowadził się z domu. Wczesną młodość spędził mocno pijąc i okazjonalnie wykazując się przemocą. Uważa, że ma wielu znajomych i bliższych przyjaciół. Mimo, że jest przez nich postrzegany jako w gruncie rzeczy osoba o dobrym sercu i dobrych intencjach, jego nieprzewidywany temperament, brak zaufania do innych powodują, że trudno mu utrzymać znaczące bardzo bliskie relacje. Podobnie wyglądają jego związki z kobietami, są płytkie i bardzo nieliczne.