Dlaczego zaburzenie osobowości z pogranicza to ani pogranicze, ani zaburzenie osobowości

Taki przewrotny tytuł nadał swojemu artykułowi Peter Tyrer w 2009 roku, artykuł jest dostępny w całości za darmo (open access).

Border, granica czego?

Jak Tyrer tłumaczy we wstępie granica (border) według różnych autorów, miała przebiegać między zaburzeniami nerwicowymi i psychotycznymi, włączając uroczą nazwę pseudoneurotyczna schizofrenia; ewentualnie pomiędzy depresją i innymi chorobami afektywnymi, impulsywnymi oraz pomiędzy zaburzeniami afektywnymi i zaburzeniami tożsamości.
Psychoanalitycy, jako pierwsi dodali, że jest to problem organizacji osobowości.
Mimo wielu dowodów na to, że cechy zaburzenia borderline nie są tak naprawdę cechami, tylko objawami, w kolejnych klasyfikacjach diagnostycznych nic się nie zmieniało. Cały czas klasyfikano i do dzisiaj klasyfikuje się zaburzenie z pogranicza, jako problem osobowości.

Cechy a objawy

Osobowość (def. wikipedia) – stosunkowo stałe cechy, dyspozycje czy właściwości jednostki, które nadają względną spójność jej zachowaniu.

Zaburzenie osobowości z pogranicza, jako jedno z niewielu zaburzeń osobowości (obok schizotypowego) nie bazuje na stałych cechach, ale określane jest za pomocą symptomów klinicznych.

W zaburzeniu z pogranicza występuje 7 objawów i 2 cechy:

Objawy Borderline

    • Ryzykowne wysiłki w celu uniknięcia wyobrażonego odrzucenia;
    • niestabilny obraz siebie;
    • nawracające groźby, gesty, zachowania samobójcze lub samookaleczające;
    • niestabilność afektywna, reaktywność nastroju (nasilone epizody drażliwości, lęku trwające parę godzin, rzadziej parę dni);
    • przewlekłe poczucie pustki (np. braku sensu, poczucie samotności);
    • niedostosowany, nasilony gniew (złość) i trudność panowania nad gniewem;
    • związana ze stresem wyobrażenia paranoidalne lub objawy dysocjacyjne.

Cechy Borderline

  • Impulsywność w co najmniej dwóch obszarach, które stwarzają potencjalne samozagrożenie (np. wydatki, seks, nadużywanie substancji, lekkomyślna jazda, jedzenie);
  • wzór niestabilnych i intesywnych związków interpersonalnych cechujących się wahaniami między skrajnościami- idealizowaniem i dewaluowaniem.

W innych zaburzeniach opisywane są stałe cechy, wyłączając zaburzenie osobowości schizotypowej (6 objawów) i histrionicznej, gdzie występuje jeden objaw.

Objawy w przeciwieństwie do cech nie są stabilne w czasie.

Kolejnym argumentem jest to, że pacjenci borderline szukają pomocy i pragną zmian, czyli traktują swoje „cechy” jako egodystoniczne, nie swoje, co jest nietypowe w zaburzeniach osobowości. Z samej definicji zaburzeń osobowości wynika, że problemem jest fakt, że osobowość traktuje się jako coś, co jest oczywiste, własne i nie podlega zmianie. Natomiast w BPD tak nie jest. Tutaj osoby często rozpaczliwie pragną całkowitej przemiany.

 

Borderline zaburzenie afektywne?

Według Tyrera zaburzenie z pogranicza powinno znajdować się wśród zaburzeń afektywnych, ponieważ główną cechą tego zaburzenia jest dysregulacja emocji.

Innymi argumentem jest destygmatyzacja. Pacjenci nie czuliby wtedy, że to problem charakteru, nie byłoby też problemu z refundacją leczenia.
Wielu specjalistów diagnozuje depresję, chorobę afektywną dwubiegunową, bo tutaj leczenie jest refundowane, a w BPD nie. Trudno im się dziwić, chcą pomóc pacjentom, a nie dodatkowo ich obciążać.

Po artykule rozgorzała dyskusja, której w całości nie zamieszczę. Przedstawiłam wyłącznie opinie z którymi się zgadzam (taka jest filozofia tego bloga). Zainteresowanych odsyłam do artykułu, gdzie Tyrer odniósł się do niektórych opinii. Oraz do strony (już zamkniętej) petycji optującej za zmianą nazwy w DSM 5).

Pojawiły się głosy, że zmiana nazwy nie zmniejszy stygmatyzacji, ponieważ wiąże się ona z niezrozumieniem zaburzenia, oraz zbyt małym przygotowaniem specjalistów do jego leczenia. Ponieważ osoby diagnozowane zaburzeniem z pogranicza są wrażliwe interpersonalnie i łatwo ulegają złości, stygmatyzacja wśród specjalistów ma się nie zmniejszyć. Ja się z tym nie zgadzam. Zmiany idą od góry. Jeśli specjaliści zmieniliby nazwę i przesunęliby zaburzenie do innego działu, byłby to wyraźny sygnał, że rozumienie zaburzenia się zmieniło.

Wreszcie w innym badaniu zapytano samych pacjentów, jakiej nazwy zaburzenia chcieliby w DSM V większość wybrała kombinację słów (dys)regulacja i emocje (tak proponuje również Linehan, znana badaczka tego zaburzenia).

Borderline Nieuleczalne? to Groźny MIT!!!

W książce Joel Paris Treatment of Borderline Personality Disorder: A Guide to Evidence-Based Practice znajdujemy dokładny opis jak wyglądała historia badań nad rokowaniami zaburzenia osobowości z pogranicza. Natomiast koncepcja EBP,  czy nawet EBM jest w naszym kraju wciąż dość nowa – więc nie każdy z badaniami się zapoznaje na bieżąco. Dla mnie praktyka oparta na dowodach jest absolutnie najważniejsza i dla was też to powinno być wykładnikiem. Żeby jednak nie psioczyć tylko na nasz kraj:

Jeśli przypomnimy sobie, że Marsha Linehan, która stworzyła terapię DBT dla osób chorujących na borderline w latach 80,  cierpiała na BPD,  natomiast musiała sama się zdiagnozować ponieważ błędnie uznano ją za schizofreniczkę, jeśli uświadomimy sobie, że nadal na całym świecie istnieją psychiatrzy, którzy uważają, że ta diagnoza nie ma sensu i wierzą w przeróżne mity

⇒ W tym groźny mit o nieuleczalności tego zaburzenia!
Groźny ponieważ sprawia że:

  • pacjenci tracą nadzieję,
  • specjaliści boją się pracować z tą populacją,
  • specjaliści tracą motywację,
  • stygmatyzuje,
  • nie są stawiane diagnozy (ze strachu przed nieuleczalnością- która jest nieprawdą);
  • z braku diagnozy wynika brak adekwatnego leczenia- błędne koło,

wtedy?

cóż, wtedy rozpowszechniajmy wiedzę, na przykład takie artykuły, pojawiajmy się na wykładach otwartych, które teraz w ramach fundacji zamierzamy organizować regularnie -najlepiej namawiajmy lekarzy, by też się pojawiali.

Borderline Dobre Rokowanie

Badania pokazują, że wbrew temu co mówią niektórzy specjaliści, z przyzwyczajenia? braku zaktualizowanej wiedzy?

  • W 2003 roku Zanarini wraz ze współpracownikami śledziła losy 362 hospitalizowanych pacjentów. 290 spełniało kryteria borderline, pozostali innych zaburzeń z osi II (innych zaburzeń osobowości). Pacjentów ponownie badano co 2 lata, po dwóch latach 34.5% było w remisji, po 4 latach 49,4%, natomiast po 6 latach 68, 6% natomiast po zakończeniu badania 73,5%. Tylko 5,9% – 12 pacjentów doznało nawrotu, z czego 4 ponownie miało remisję. Warto przeczytać te badania bo bardzo dokładnie zapoznają nas z tym jak zanikają poszczególne objawy. Musimy też pamiętać, co podkreślają autorzy, że badanie dotyczy pacjentów borderline z najcięższymi objawami (hospitalizowanych).
  • do 85% osób z zaburzeniem borderline po 10 latach (Gunderson, Stout, McGlashan, 2011) nie spełnia więcej niż 2 kryteria diagnostyczne zaburzenia, czyli są w remisji.
  • W innym badaniu (Perry, Banon, Lanni, 1999) określono, że osoby z zaburzeniem osobowości, które korzystają z terapii wychodzą ze swoich objawów 7 razy szybciej niż te, które nie korzystają.
  • W dokładniejszych badaniach Zanarini z 2011 roku pacjenci borderline (50%) z nich byli wyleczeni tutaj kryteria były bardziej ostre: wymagano 2 lat bez symptomów + dobrego funkcjonowania zawodowego oraz społecznego, 93% osiągnęło wyleczenie definiowanego jako 2 lata bez symptomów, 86% osiągnęło wyleczenie definiowanego jako 4 lata bez symptomów.

Cóż, im więcej badań, tym więcej zamieszania, podsumujmy to więc metaanalizą a więc analizą nad kilkoma badaniami a dokładnie Álvarez-Tomás przeanalizował 11 badań z okresu 1990-2017, 837 pacjentów z 9 krajów, od 50% do 70% pacjentów BPD uzyskało remisję, zdecydowana redukcja objawów depresyjnych i poprawa w ogólnym funkcjonowaniu, UWAGA, młodszy wiek = wyższa szansa na remisję! Natomiast dane z tej metaanalizy zawierają zarówno badania wysokiej jakości jak i te niskiej, więc ja wolę jednak te wyżej przytoczone (wysokiej jakości).

Borderline Nagłe Wyleczenie

Ciekawe wydają mi się również badania Gunderson z 2003 o nagłych, błyskawicznych wyleczeniach osób z borderline (w ciągu 6 miesięcy). Najpierw przypuszczano, że są to błędne diagnozy, ale tylko w jednym przypadku tak było, w pozostałych to 1) zmiana sytuacji życiowej, oraz 2) wyleczenie problemów z osi I (depresje, nadużywania substancji) pomogły w tej niesamowitej zmianie, a dokonała się ona za pomocą głównie psychoterapii. Warto więc korzystać z pomocy i warto pomagać pacjentom z borderline, bo również tak szybkie poprawy można uzyskać.

To ważne wskaźniki, które mogą pomóc w destygmatyzacji tego zaburzenia. Co jest bardzo ważne, szczególnie, że niestety niektóre badania wskazują, że nawet 10% osób z BPD umrze śmiercią samobójczą zanim objawy miną (Oldham, 2006). (Nowsze badania wskazują na mniejszy odsetek).

Źródła:

Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Silk KR. The longitudinal course of borderline psychopathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder.
Álvarez-Tomás I, Ruiz J, Guilera G, Bados A. Long-term clinical and functionalcourse of borderline personality disorder: A meta-analysis of prospectivestudies. Eur Psychiatry. 2019
Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH, Shea MT, Morey LC, Grilo CM, Zanarini MC, Yen S, Markowitz JC, Sanislow C, Ansell E, Pinto A, Skodol AE. Ten-year course of borderline personality disorder: psychopathology and function from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders study. Arch Gen Psychiatry. 2011
Peter Tyrer, Primary Article for Discussion Why borderline personality disorder is neither borderline nor a personality disorder Personality and Mental Health3: 86–95 (2009)
Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Reich, D. B., & Fitzmaurice, G. (2010). Time to attainment of recovery from borderline personality disorder and stability of recovery: A 10-year prospective follow-up study.
Joel Paris (2002) Implications of Long-term Outcome Research for the Management of Patients with Borderline Personality Disorder, Harvard Review of Psychiatry
Gunderson JG, Bender D, Sanislow C, Yen S, Rettew JB, Dolan-Sewell R, Dyck I, Morey LC, McGlashan TH, Shea MT, Skodol AE. Plausibility and possible determinants of sudden “remissions” in borderline patients. Psychiatry. 2003
pozostałe w linkach