Aktualnie szkolenia (zaburzenia osobowości, borderline, podejścia behawioralne, trening umiejętności; dla profesjonalistów, psychologów, lekarzy oraz studentów)

Borderline czym jest pustka wewnętrzna

W zaburzeniu Osobowości z Pogranicza, borderline, najbardziej enigmatycznym kryterium diagnostycznym jest z pewnością:

 

utrzymujące się poczucie pustki

 

tak brzmi to kryterium w DSM 4, DSM 5 oraz w ICD 11. To co niezwykle ważne: w porównaniu z innymi diagnostycznymi kryteriami BPD to właśnie pustka jest największym czynnikiem ryzyka samobójstwa i samouszkodzeń (za wyjątkiem kryterium bezpośrednio dotyczącego tendencji samobójczych i samouszkodzeń). To również pustka najbardziej wiążę się z problemami psychicznymi i niedostosowaniem społecznym, które powoduje takie cierpienie; wreszcie to właśnie pustka, obok niestabilnych relacji najdłużej się utrzymuje i jest najtrudniejsza do wyleczenia. W dodatku dotyczy prawie 3/4 osób z tym problemem.

Czym jednak jest ta ta subiektywna próżnia, brak, brak połączenia, najgłębsza pustota wewnętrzna, ból, swędzenie duszy, dreptanie skrzata, skowyt egzystencji?

Czy Pustka to Nuda?

Pustka jestem zwykle kojarzona z BPD, jednak jest objawem transdiagnostycznym, czyli pojawia się również w innych problemach. Między innymi w depresji, problemach lękowych, PTSD, zaburzeniu osobowości narcystycznej i antyspołecznym.

Dawno, dawno temu, za górami, za lasami i trzema DSMami  (w DSM 3) pustka uważana była za nudę. W nowych badaniach nudę bada się oddzielnie. Wygląda na to, że nuda może być powiązana prędzej z problemami z uwagą. Ale żeby było trudniej to 20% osób z BPD ma ADHD, a około 1/4 ma zaburzenie narcystyczne– a te osoby już się niestety nudzą niemiłosiernie. Choć narcystyczny wymiar nudy jest znowu troszkę inny, powiązany po 1 z brakiem zainteresowania innymi ludźmi (są nudni), po 2 z byciem stworzonym do celów wyższych- a nie przyziemnych (nudnych).
Czyli musimy pamiętać o tym, że część osób BPD z wymienionymi zaburzeniami (ADHD, NPD) może odczuwać tę pustkę inaczej niż opisuję w tym artykule, lub odczuwać ją różnie.

Jednak klasyczna pustka w przypadku borderline nie jest poczuciem nudy, dlatego w nowych systemach klasyfikacji nie jest już tak opisywana.

Czym jest ta klasyczna Pustka?

Diagnosta pyta:

-czy często czuje się Pani pusta w środku?

i potem diagnosta (aby ocenić czy pacjent spełnia to kryterium) ma fantastyczną, wyjaśniającą wszystko podpowiedź w swoim podręczniku:

(⇒utrzymujące się poczucie pustki) prawda, że to wszystko diagnoście znakomicie wyjaśnia?

Zarówno pacjenci jak i klinicyści są zagubieni; w narzędziach diagnostycznych brakuje adekwatnego opisu tego stanu.
Czy to nuda? czy to brak celu? brak nadziei, samotność, izolacja?

Określenia w stylu: bezgłośne wycie jaźni choć dla wielu osób bardzo trafne, są jednak zbyt subiektywne, by mogły nam pomóc w diagnozie, czy badaniach naukowych.

Z jednej strony moglibyśmy założyć, że skoro ktoś nie wie co znaczy, to w takim razie tego nie odczuwa, ale to zbytnie uproszczenie, czasami słowa po prostu nam się wymykają, potrzebujemy lepszych definicji. Poza tym wiemy, że akurat to kryterium jest bardzo ważne bo:

  • aż 71 do 73% pacjentów borderline odczuwa chroniczną pustkę wewnętrzną,
  • związane jest z samouszkodzeniami, tendencjami samobójczymi, poczuciem siebie,
  • koreluje z większą ilością hospitalizacji, nieobecnościami w pracy.

przejdźmy zatem do rzeczy, czego konkretnego dowiedzieli się badacze na temat pustki?

Pustka i samouszkodzenia

Znalazłam dwa badania, które są aktualne i zarazem praktyczne dla codziennej pracy diagnostycznej. Pierwsze składające się z dwóch badań David Klonsky i drugie opisujące skale pustki o którym napiszę później.

Najpierw badano 45 osób które dokonywały samouszkodzeń, tutaj badano poczucie pustki jako stanu, czyli czegoś przejściowego (nie chronicznego) pusty w środku, stworzono skalę, by oceniać jak osoby czuły się przed i po samouszkodzeniu, było tam w sumie 40 różnych stanów afektywnych do wyboru (można je sobie sprawdzić w tym badaniu, jest dostępne online).

  • 67% badanych czuło się „pusto w środku” przynajmniej czasami przed samouszkodzeniem,
  • 47% badanych czuło się „pusto w środku” przynajmniej czasami po samouszkodzeniem.

Wysokie korelacje=znaczne zależności (od 0.69 do 0.84.) wystąpiły z pozycjami beznadziejnie, odizolowany, samotny. Dodatkowo wszystkie te stany charakteryzowały się negatywnym afektem i niskim pobudzeniem, pustka bardziej więc przypomina stany depresyjne niż lękowe według tego badania.

Chroniczna Pustka

W drugim badaniu chroniczne poczucie pustki również korelowało z depresją, a także, bardziej niż inne kryteria BPD wiązało się z myślami i fantazjami samobójczymi (oprócz kryterium mówiącego o tendencjach samobójczych i samouszkodzeniach).

Odnosząc się do innych, wcześniejszych badań autor cytował związki odczuć pustki z tendencjami samobójczymi. Poczucie beznadziei według wcześniejszych badaczy jest silnym czynnikiem ryzyka samobójstwa. W tym badaniu tak naprawdę nie jest jasne, czy pustka jako stan (np. przed samouszkodzeniem) nieprzyjemne odczucia bycia pustym w środku, a przewlekła pustka=beznadzieja to jest to samo.

Moim skromny bardzo zaznaczam! zdaniem może nie być, bo przecież wiemy z innych badań, że ten stan przed samouszkodzeniem to jest często taki brak emocji/wydrążenie/nic nie czuję. A to przewlekłe to bardziej takie rozlane, nie wiem czego chce/ swędzenie duszy.

ok lećmy dalej do drugiego super badania, które zrobiła Stephanie Price.

Stworzyła cała skalę do badania pustki- no i bardzo dobrze, bo jak widać nie jest to takie proste, skoro nawet nie wiemy, czy jest to stan, czy cecha? Jesteśmy w lesie totalnym. Jej badanie również jest dostępne za darmo online.

mam nadzieję, że Wy też zawalczycie o wolny Internet- ja tam będę, proszę bądźcie i Wy

Skala Pustki

Badaczka rozwinęła skalę do badania poczucia pustki ponieważ uważa ona, że nie możemy opierać się diagnostycznie wyłącznie na jednym pytaniu (czy czuje się Pani pusta w środku) i to w dodatku w kwestionariuszu zaburzeń osobowości skoro jest to objaw w wielu różnych problemach. Argumentuje również, że z powodu braku definicji brakuje badań, czy konkretnych interwencji związanych z pustką, która jest przecież tak nieprzyjemnym, niebezpiecznym i trudnym do wyleczenia objawem.

Jeśli popatrzymy na to z jakimi poważnymi problemami wiąże się poczucie pustki (samouszkodzenia, tendencje samobójcze) to zdecydowanie się zgadzam. Poza tym to narzędzie (skala pustki) możemy używać przesiewowo czyli być może znajdować osoby, które są w grupie ryzyka (np. samouszkodzenia), jak i używać go do zmierzenia postępów w terapii.

Badacze stawiali hipotezy, że pustka bazuje na konfliktach wewnętrznych, stąd potrzeba oparcia się na innych, by odczuwać pełnię i satysfakcję. Niestety, często osoby z dysregulacją emocji nie potrafią adekwatnie wyrazić swoich potrzeb (tutaj pisałam o tym) i odpychają innych wrogością w efekcie odczuwając jeszcze więcej pustki. Ostatecznie okazało się w tym badaniu, że pustka związana była raczej z brakiem JA niż z jego konfliktami. Dokładnie pustka powiązana jest z mniejszym poczuciem sensu w życiu większym odłączeniu od świata, lękiem separacyjnym, unikaniem intymności, anhedonią i wycofywaniem się. Jeśli chodzi o problemy z tożsamością, typowy jest brak tożsamości i odczuwanie pustki z tym związane.

Jeśli dostanę zgodę przetłumaczę zgodę, a może nawet umieszczę w formie testu, generalnie chodzi o: poczucie samotności, niespełnienia, bycia pustym czy wydrążonym w środku, bycia zmuszanym do życia, odłączonym od świata, czy nieobecnym we własnym życiu.

Depresja osoby z Borderline

Rogers, Widiger, and Krupp (1995) porównywali depresję osób z borderline i osób bez tego zaburzenia znaleźli różnice w sposobie przeżywania depresji. Najważniejszą różnicą były trudne emocje potępiania siebie (związane z uważaniem siebie za osobę „złą”). Tutaj znowu wystąpiło dojmujące uczucie pustki którą badacze wyjaśniają skrajnie trudnym poczuciem bycia samemu wiążącym się z lękiem przed porzuceniem. Inni badacze również podkreślają rolę pustki i podkreślają jak ważny do prawidłowej farmakoterapii depresji jest opis fenomenologiczny przeżyć wewnętrznych osoby chorej. Tutaj akurat odnoszę się do badań Leichsenring (2004), który badał depresję charakteryzującą się również złością, rozpaczą, niestabilną negatywną afektywnością, poczuciem samotności

Samookaleczenia – samoszukodzenia czyli, słowa są ważne

Przy okazji dlaczego nie mówimy już o samookaleczeniach? Nie jest to może do końca na temat, ale będę o tym wspominać w różnych artykułach, bo jest to ważne. Słowa jakich używamy, a co za tym idzie destygmatyzacja problemów i zaburzeń jest ważna. Jak pisze autor książki Terapia Samouszkodzeń, Barent Walsh już od lat 90 nie mówi się o zachowaniach takich jak przecinanie, przypalanie skóry, bicie się itp. jako o samookaleczaniu, używa się terminu samouszkodzenie lub samouszkodzenie bez intencji samobójczych. Samookaleczenie jest terminem zbyt negatywnym, sensacyjnym i nieadekwatnym.

Osoby stosują te zachowania, by poradzić sobie z emocjami, w tym sensie są to zachowania przystosowawcze, choć oczywiście do zmiany podczas terapii i zawsze niepokojące, ponieważ stanowią czynnik ryzyka samobójstwa (Klonsky 2012). Poza tym zwykle największą szkodą jaką samouszkodzenia wyrządzają są blizny, nie ma więc tutaj okaleczeń wedle definicji tego słowa.
Stygmatyzowanie tych zachowań, tak powszechnych wśród młodzieży (27%) (Brunner 2014) i ukrywanych przez większość osób prowadzi do jeszcze większego wstydu i nie zgłaszania się po pomoc.  Dlatego piszę o tym również tutaj i podkreślam jak ważne są słowa i terminy których używamy.

czyli mówimy SAMOUSZKODZENIE

Nalej z Pustego

Oczywiście jak zwykle mamy 4 rozwiązania każdego problemu.

  1. Rozwiązać problem. Czyli zrób coś z pustką. Niestety często właśnie tak się dzieje, że osoby gorączkowo coś z pustką właśnie robią, tylko że bardzo nieefektywnie (samouszkodzenia, narkotyki, alkohol, seks, jedzenie, kompulsywne sprzątanie, czy cokolwiek innego) to są wszystko metody na to, by unikać pustki. Wszystko to działa dopóki działa. My oczywiście NIE wspieramy takich metod.
  2. Regulować swoje emocje dotyczące problemu (to rozwinę niżej).
  3. Radykalnie akceptować, że jest pustka we mnie, że jest to trudne i na razie nie jestem w stanie nad tym pracować, ale to nie znaczy, że już zawsze tak będzie, czy że się poddaję, czy że mam przejść do:
  4. Cierpieć dalej lub pogarszać swoja sytuację: absolutnie nie na tym blogu!

Ćwiczenia z pustką

Najlepiej będzie poćwiczyć obserwowanie pustki wewnątrz siebie, ale jak wspomniałam wcześniej. Jeśli nie jesteś w stanie tego na razie ćwiczyć- OK.

Pamiętaj o uprawomocnieniu! Takie rzeczy są trudne, to może być nieosiągalne dla ciebie w tym momencie- wtedy stosujesz 4, czyli akceptujesz, że na razie nic z tym nie zrobisz i stosujesz umiejętności przetrwania kryzysu (np. artykuły z tagiem kryzys na naszym blogu).

Jeśli jednak chcesz się z tym zmierzyć to, pustkę możemy obserwować jak emocje, czy też ból, więc wybierz dowolne ćwiczenie:

 

i zamiast skupiać się na emocjach, skup się na odczuciu pustki, spróbuj zobaczyć czym ona jest?

Spróbuj zrobić jej miejsce wewnątrz, bo ona, ta pustka i tak już tam jest…wewnątrz ciebie

bez oceniania, bez krytykowania, niech sobie będzie, spróbuj podejść do niej z ciekawością, jak naukowiec z innej planety, badaj swoją pustkę z życzliwą ciekawością, oddychaj z nią, a potem puść ją, nie trzymaj się jej kurczowo, pozwól jej się rozwiać jak chmurom na niebie, jeśli potrafisz, albo oddychaj z nią dalej. Nawet jeśli na początku uda ci się zrobić to ćwiczenie przez 5 minut, albo 3, super, udało ci się zrobić pierwszy krok!

Jak mówiłam, ale powtórzę wiele razy, ponieważ pustkę odczuwają osoby, które były wielokrotnie unieważniane, jeśli jest to na razie za trudne OK, nie rób tego, zrobisz to kiedy indziej. Możesz też zrobić to z kimś z kim czujesz się bezpiecznie.
Jednak zdecydowanie wystawianie się na wewnętrzne doznania (emocje, myśli) których się boisz, jest konieczne, by poradzić sobie z dysregulacją emocji. Bo przecież BPD można rozumieć jako fobię swoich własnych emocji, a w fobii ekspozycja jest najskuteczniejszą metodą leczenia.

Trzymam kciuki!

źródła:

Brunner, R. , Kaess, M. , Parzer, P. , Fischer, G. , (2014), Life‐time prevalence and psychosocial correlates of adolescent direct self‐injurious behavior: A comparative study of findings in 11 European countries.
Didonna F., Gonzalez Y.R. (2009) Mindfulness and Feelings of Emptiness. In: Didonna F. (eds) Clinical Handbook of Mindfulness. Springer, New York, NY
Klonsky E., David, May, Alexis, Glenn, Catherine. (2012). The Relationship Between Nonsuicidal Self-Injury and Attempted Suicide: Converging Evidence From Four Samples.
Klonsky ED. What is emptiness? Clarifying the 7th criterion for borderline personality disorder. J Pers Disord. 2008 
Rogers JH, Widiger TA, Krupp A. Aspects of depression associated with borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 1995